Inschrijfformulier golf clinic

U kunt zich inschrijven voor de golf clinic door onderstaand formulier in te vullen.

De heer     Mevrouw  
Voornaam:   *
Achternaam:   *
Adres:   *
Postcode:   *
Woonplaats:   *
Telefoonnummer:   *
Geboortedatum:
E-mail adres:   *
Ik wil graag deelnemen
aan de golf clinic op (datum):
Ooit eerder gegolfd? Ja     Nee  
Eventuele begeleider naam:
Extra deelnemer/ster:
Geeft zich op voor:
Informatie over uw beperking:
Hulpmiddelen, zoals: Rolstoel     Rollator   Anders, nl.:
Prothese arm-hand:
(meerdere keuzes mogelijk)
Links   Rechts
Prothese been:
(meerdere keuzes mogelijk)
Links   Rechts
Informatie die u aan ons nog wilt vertellen:    

De inschrijving is pas definitief na overmaking van het verschuldigde bedrag.

Door akkoord te gaan, vrijwaart u de Going4Golf foundation van alle aansprakelijkheid,
voor schade of anderszins, opgelopen tijdens de golf clinic:

Akkoord: Ja     Nee  

 
De met * aangemerkte velden zijn verplicht.

.